社会保険労務士

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高額療養費(こうがくりょうようひ)

健康保険に加入している被保険者(または被扶養者)が病院等で診察や治療を受けた場合、医療費の1割~3割(年齢や所得によって負担割合が異なります)を自己負担し、残りは健康保険から支払われる仕組みとなっています。しかし、長期入院する場合や、治療が長引く場合には、1割~3割の自己負担額であったとしても、積み重なれば高額なものとなります。そのため家計の負担を軽減できるように、一定の金額(自己負担限度額)を超えた場合、その金額が返還されます。これを高額療養費といいます。

一般の被保険者の自己負担限度額の計算式は、80,100 円+(総医療費-267,000 円)×1%(1箇月あたり)となっています。たとえば、総医療費が500,000円だったとして考えてみましょう。500,000円-267,000円=233,000円となり、233000円×0.01=2,330円なので、80,100円+2,330円=82,430円が自己負担限度額となります。総医療費は500,000円ですが、自己負担割合が3割だった場合、実際に病院に支払っている額は150,000円となりますから、150,000円-82,430円=67,570円が高額療養費として支給されることになります。この高額療養費については、一人の医療費が高額療養費の自己負担限度額に達しない場合であっても、同一月に同一世帯で21,000 円以上超えるものが2件以上あるときは、これらを合算して自己負担限度額を超えた金額が高額療養費として支給されます。

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